| Lp. | Pytanie | Tak | Nie |
|---|
| 1 |
Czy już oddawał/a Pan/Pani krew? |
|
|
| 2 |
Czy czuje się Pan/Pani obecnie zdrowy/a? |
|
|
| 3 |
Czy w ciągu ostatnich 7 dni przechodził/a Pan/Pani jakieś zabiegi stomatologiczne? |
|
|
| 4 |
Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni chorował/a Pan/Pani lub pozostawał/a pod opieką lekarza albo miał/a gorączkę powyżej 38 °C? |
|
|
| 5 |
Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni przyjmował/a Pan/Pani lekarstwa (tabletki, zastrzyki, czopki)? (Dotyczy także leków Proscar przeciw przerostowi prostaty i Roaccutan przeciw trądzikowi) |
|
|
| 6 |
Czy w ciągu ostatnich 3 dni przyjmował/a Pan/Pani piroxicam (Felden), aspirynę lub jakikolwiek inny lek, którego składnikiem jest aspiryna? |
|
|
| 7 |
Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni przechodził/a/ Pan/Pani szczepienia? |
|
|
| 8 |
Czy zauważył Pan/Pani u siebie następujące objawy: nieuzasadniony spadek ciężaru ciała, nieuzasadnioną gorączkę lub powiększenie węzłów chłonnych? |
|
|
| Czy choruje Pan/Pani bądź chorowała na jedno z niżej wymienionych schorzeń, ewentualnie odczuwa lub odczuwał/a niżej wymienione dolegliwości? |
| 9 |
choroby układu krążenia (nadciśnienie), dolegliwości ze strony serca, zawał serca, duszność, udar mózgu |
|
|
| 10 |
choroby skóry, wypryski / wysypka, uczulenia, katar sienny, astma |
|
|
| 11 |
cukrzyca, choroby krwi, przedłużenie krwawienia, choroby naczyń krwionośnych, choroby nerek, choroby przewodu pokarmowego, choroby płuc, choroby nerwowe, choroby tarczycy, padaczka, nowotwór |
|
|
| 12 |
kiła, rzeżączka, toksoplazmoza, bruceloza, gruźlica, mononukleoza zakaźna |
|
|
| 13 |
Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy miał/a Pan/Pani wykonywaną gastroskopię, biopsję lub inne badanie diagnostyczne? |
|
|
| 14 |
Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub od czasu ostatniego oddania krwi chorował/a Pan/Pani ciężko albo przebył/a poważny zabieg operacyjny lub wypadek? |
|
|
| 15 |
Czy kiedykolwiek otrzymał/a Pan/Pani transfuzje krwi? |
|
|
| 16 |
Czy kiedykolwiek był/a Pan/Pani biorcą przeszczepu (np. rogówki lub innych tkanek)? |
|
|
| 17 |
Czy kiedykolwiek otrzymał/a Pan/Pani hormon wzrostu? |
|
|
| 18 |
Czy ktokolwiek z Pana/Pani rodziny cierpi lub cierpiał na chorobę Creutzfeldta-Jakoba? |
|
|
| 19 |
Czy w okresie od 1 stycznia 1980 roku do 31 grudnia 1996 roku przebywał/a Pan/Pani łącznie przez okres 6 miesięcy lub dłużej w Wielkiej Brytanii, Francji lub Irlandii? |
|
|
| 20 |
Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy przebywał/a Pan/Pani w krajach Afryki Środkowej? |
|
|
| 21 |
Czy mieszkał/a Pan/Pani lub przebywał/a czasowo na terenach endemicznego występowania malarii lub innych chorób tropikalnych? |
|
|
| 22 |
Czy chorował Pan/Pani na: malarię, inne choroby tropikalne? |
|
|
| 23 |
Czy w ciągu ostatnich 28 dni przebywał/a Pan/Pani na terenach, gdzie stwierdzono przypadki przeniesienia Wirusa Zachodniego Nilu na ludzi? |
|
|
| 24 |
Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy wykonywano u Pana/Pani: tatuaż, akupunkturę, depilację kosmetyczną, przekłucie uszu lub innych części ciała? |
|
|
| 25 |
Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub od czasu ostatniego oddania krwi miał/a Pan/Pani przypadkowy kontakt z krwią ludzką lub narzędziami zanieczyszczonymi krwią ludzką? |
|
|
| 26 |
Czy kiedykolwiek przechodził/a Pan/Pani żółtaczkę? |
|
|
| 27 |
Czy Pana/Pani partner życiowy lub seksualny w ciągu ostatnich 6 miesięcy przechodził żółtaczkę? |
|
|
| 28 |
Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy miał/a Pan/Pani kontakt z zakaźnie chorym |
|
|
| 29 |
Czy był/a Pan/Pani narażona na ryzyko zakażenia (patrz "O chorobach zakaźnych")? |
|
|
| 30 |
Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy przebywał/a na Pan/Pani w areszcie lub więzieniu? |
|
|
| 31 |
Czy kiedykolwiek zalecono Panu/Pani rezygnację z oddawania krwi? |
|
|
| 32 |
Czy wykonuje Pan/Pani niebezpieczną pracę (np. kierowca autobusu, nurek) lub ma niebezpieczne hobby? |
|
|
| 33 |
Czy jest Pani obecnie w ciąży lub była w ciąży w ciągu ostatnich 6 miesięcy? |
|
|
| 34 |
Czy teraz lub w ciągu ostatnich 3 dni ma / miała Pani miesiączkę? |
|
|
| 35 |
Czy w latach 1965 - 1985 otrzymywała Pani zastrzyki hormonów w celu leczenia niepłodności? |
|
|
