Lp.
Pytanie
Tak
Nie
1
Czy już oddawał/a Pan/Pani krew?
2
Czy czuje się Pan/Pani obecnie zdrowy/a?
3
Czy w ciągu ostatnich 7 dni przechodził/a Pan/Pani jakieś małe zabiegi stomatologiczne?
4
Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni chorował/a Pan/Pani lub pozostawał/a pod opieką lekarza albo miał/a gorączkę powyżej 38 °C?
5
Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni przyjmował/a Pan/Pani jakiekolwiek lekarstwa (tabletki, zastrzyki, czopki)?
6
Czy w ciągu ostatnich 3 dni przyjmował/a Pan/Pani piroxicam (Felden), aspirynę lub jakikolwiek inny lek, którego składnikiem jest aspiryna?
7
Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni przechodził/a Pan/Pani szczepienia?
8
Czy zauważył Pan/Pani u siebie następujące objawy: nieuzasadniony spadek ciężaru ciała, nieuzasadnioną gorączkę lub powiększenie węzłów chłonnych?
9
Czy choruje Pan/Pani na choroby układu krążenia (nadciśnienie), dolegliwości ze strony serca, zawał serca, duszność, udar mózgu?
10
Czy choruje Pan/Pani na choroby skóry, wypryski / wysypka, uczulenia, katar sienny, astma?
11
Czy choruje Pan/Pani na: cukrzyca, choroby krwi, przedłużenie krwawienia, choroby naczyń krwionośnych, choroby nerek, choroby przewodu pokarmowego, choroby płuc, choroby nerwowe, choroby tarczycy, padaczka, nowotwór, zapalenie szpiku?
12
Czy chorował Pan/Pani na: kiła, rzeżączka, toksoplazmoza, bruceloza, gruźlica, mononukleoza zakaźna?
13
Czy w ciągu ostatnich 4 miesięcy miał/a Pan/Pani wykonywaną gastroskopię, biopsję lub inne badanie diagnostyczne?
14
Czy w ciągu ostatnich 4 miesięcy lub od czasu ostatniego oddania krwi chorował/a Pan/Pani ciężko albo przebył/a poważny wypadek lub zabieg chirurgiczny, w tym duży zabieg stomatologiczny?
15
Czy kiedykolwiek otrzymał/a Pan/Pani transfuzje krwi lub jej składników?
16
Czy kiedykolwiek był/a Pan/Pani biorcą przeszczepu (np. rogówki lub innych tkanek)?
17
Czy kiedykolwiek otrzymał/a Pan/Pani hormon wzrostu?
18
Czy ktokolwiek z Pana/Pani rodziny cierpi lub cierpiał na chorobę Creutzfeldta-Jakoba?
19
Czy w okresie od 1 stycznia 1980 roku do 31 grudnia 1996 roku przebywał/a Pan/Pani łącznie przez okres 6 miesięcy lub dłużej w Wielkiej Brytanii, Francji lub Irlandii?
20
Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy przebywał/a Pan/Pani poza terenem Rzeczpospolitej Polskiej?
21
Czy mieszkał/a Pan/Pani lub przebywał/a czasowo na terenach endemicznego występowania malarii lub innych chorób tropikalnych?
22
Czy chorował Pan/Pani na: malarię, inne choroby tropikalne?
23
Czy w ciągu ostatnich 28 dni przebywał/a Pan/Pani na terenach, gdzie stwierdzono przypadki przeniesienia Wirusa Zachodniego Nilu na ludzi?
24
Czy w ciągu ostatnich 4 miesięcy wykonywano u Pana/Pani: tatuaż, akupunkturę, depilację kosmetyczną, przekłucie uszu lub innych części ciała?
25
Czy w ciągu ostatnich 4 miesięcy lub od czasu ostatniego oddania krwi miał/a Pan/Pani przypadkowy kontakt z krwią ludzką lub narzędziami zanieczyszczonymi krwią ludzką?
26
Czy kiedykolwiek przechodził/a Pan/Pani żółtaczkę?
27
Czy Pana/Pani partner życiowy lub seksualny przechodził żółtaczkę?
28
Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy miał/a Pan/Pani kontakt z zakaźnie chorym?
29
Czy był/a Pan/Pani narażona na ryzyko zakażenia?
30
Czy w ciągu ostatnich 4 miesięcy przebywał/a Pan/Pani w areszcie lub więzieniu?
31
Czy kiedykolwiek zalecono Panu/Pani rezygnację z oddawania krwi?
32
Czy wykonuje Pan/Pani niebezpieczną pracę (np. kierowca autobusu, nurek) lub ma niebezpieczne hobby?
33
Czy jest Pani obecnie w ciąży lub była w ciąży w ciągu ostatnich 6 miesięcy?
34
Czy teraz lub w ciągu ostatnich 3 dni ma / miała Pani miesiączkę?
35
Czy w latach 1965 - 1985 otrzymywała Pani zastrzyki hormonów w celu leczenia niepłodności?
